2025 건강보험 환급 시작! 본인부담상한제 상한액 초과 시 최대 808만 원 환급. 신청 방법·대상자 확인 총정리”
목차
1) 본인부담상한제 개요
연간(1.1~12.31) 환자가 낸 급여 대상 의료비의 본인부담금 합계가 개인별 상한액을 넘으면, 초과분을 국민건강보험공단이 부담해 돌려주는 제도입니다.
- 사전급여: 동일 병원에서 상한액 초과 시, 병원이 공단에 직접 청구(환자는 상한액까지만 납부)
- 사후환급: 여러 병·의원을 이용한 경우 다음 해 8월경 공단이 합산·확정 후 환급
2) 2025 환급 일정 & 지급 규모
- 시작일: 2025년 8월 28일(목)부터 환급 절차 개시 및 지급신청 안내문 순차 발송
- 규모: 2024년 진료분 기준 약 213만 5,776명에게 총 약 2조 7,920억 원 환급(1인당 평균 약 131만 원)
- 자동지급: 지급동의계좌 등록자는 별도 신청 없이 자동 입금
3) 2024년 진료분 상한액 표(요약)
(개인별 소득분위에 따라 차등 적용)
| 소득분위 | 연간 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 시 |
|---|---|---|
| 1분위 | 870,000원 | 1,380,000원 |
| 2~3분위 | 1,080,000원 | — |
| 4~5분위 | 1,670,000원 | — |
| 6~7분위 | 3,130,000원 | — |
| 8분위 | 4,280,000원 | — |
| 9분위 | 5,140,000원 | — |
| 10분위 | 8,080,000원 | 10,500,000원 |
* 상한액은 매년 고시 변동 가능. 반드시 해당 연도 공단·복지부 공지로 확인
4) ‘건보료 환급’ vs ‘상한제 환급’
- 건보료 환급: 보험료를 과오납했을 때 돌려받는 보험료 환급
- 상한제 환급: 급여 의료비 본인부담금 합계가 상한액을 넘었을 때 돌려받는 의료비 환급
5) 신청 방법(홈페이지/앱/전화/방문)
5-1) 홈페이지(가장 빠른 경로)
- 민원신청(사이버민원센터) → 미지급금통합조회 및 신청 → 본인부담상한액 초과금 신청
- 본인 명의 계좌 입력 후 제출 → 심사 후 입금
5-2) 모바일 앱(“The건강보험”)
- 앱 로그인 → 민원/조회 > 환급(미지급금) 조회·신청
- 지급 대상 확인 → 계좌 입력 → 신청
- 지급동의계좌 사전 등록 시 자동 지급
5-3) 전화·팩스·우편·방문
- 전화: 1577-1000 (ARS/상담사 연결)
- 팩스·우편·방문: 안내문(신청서)에 인적사항·입금계좌 기재 후 제출
6) 실손보험(실비)과의 관계
- 상한제는 “실제로 본인이 부담한 금액”을 기준으로 계산합니다.
- 이미 실손보험에서 보상받은 금액은 상한제 환급 계산에서 제외(이중 보상 불가)
예시: 본인부담금 250만 원 중 실손에서 120만 원 보장 → 실제 부담 130만 원 → 개인 상한액 150만 원이면 환급 없음
7) 제외·유의 항목
합산에서 제외되는 대표 항목:
- 비급여·선별급여·전액본인부담
- 상급병실(2–3인실) 입원료, 추나요법 등
- 요양병원 사전급여 적용 제외(사후환급만 가능)
중복 지원·착오 청구·보험료 체납 등 사유가 확인되면 환수될 수 있습니다.
8) 자주 묻는 질문(FAQ)
Q1. 안내문이 꼭 오나요?
A. 예. 8월 28일(목)부터 대상자에게 지급신청 안내문이 순차 발송됩니다. 안내문 없이도 누리집·앱·전화로 신청 가능.
Q2. 자동으로 못 받나요?
A. 지급동의계좌 등록자는 자동 지급. 미등록자는 온라인/전화/방문 신청 필요.
Q3. 처리 기간은?
A. 접수·심사 후 계좌 입금(개인별 상이). 누리집/앱에서 진행현황 조회 가능.
Q4. 상한액은 매년 같나요?
A. 매년 고시로 조정됩니다. 반드시 해당 연도 공지를 확인하세요.
Q5. 피싱 문자 주의?
A. 공단은 임의 링크로 유도하지 않습니다. 누리집·앱·1577-1000만 이용하세요.
9) 마무리 체크리스트
- 내 본인부담금 합계(급여만) 확인
- 개인 상한액(87만~808만 / 요양병원 120일 초과 시 최대 1,050만)과 비교
- 지급동의계좌 등록 여부 확인(등록 시 자동 지급)
- 누리집 / The건강보험 앱 / 1577-1000 중 편한 채널로 신청
10) 문의처 & 링크
- 국민건강보험공단 누리집 · 고객센터 1577-1000
- 보건복지부
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